Mascarillas: ¿lo simple o lo acertado?
Qué tipo de mascarillas usar, cuántas, durante cuánto tiempo y por qué
Al anunciar que iba a escribir sobre las mascarillas, he recibido este mensaje:
«Lo que queda claro es que cada día lo tenemos menos claro y generáis más confusión entre la ciudadanía».
Es verdad que desde el comienzo de la pandemia hemos oído y leído consejos contradictorios, cambiantes e inadecuados. Hemos pasado de: «La gente sana no necesita usar mascarilla» a «Todos necesitamos usar una FFP2, o equivalente, en espacios cerrados.»
El consejo más acertado no es el que más re repite. Lo que está pasando con la información y las normas sobre las mascarillas se refleja muy bien en esta figura.
Podemos quedarnos con lo simple… pero equivocado (camino izquierdo) o intentar explorar el camino más complejo (con más matices) pero, en mi opinión, el más correcto.
Nos están informando mal desde el principio
Conviene tomar un poco de perspectiva. Hace aproximadamente un año nos decían: «Usa mascarilla solo si sospechas que estás enfermo».
Sin embargo, bastaba leer un poco sobre los estudios que estaban saliendo a la luz, y lo que ya se sabía sobre otras enfermedades de las vías respiratorias transmitidas por virus, para saber que ese consejo no era lógico. Era mucho mejor haber dicho que no había mascarillas para todos que decir que las mascarillas no servían, como dijeron el Gobierno de España (y probablemente el de otros países) y la OMS. Si no había mascarillas, nos podíamos haber cubierto con un simple trozo de tela provisionalmente. Sin embargo, en España algunas personas influyentes en los medios nos tachaban de irresponsables a los que recomendábamos las mascarillas de tela.
En España pronto se implantaron y promocionaron las mascarillas «higiénicas». Se les daba el visto bueno y salían al mercado mascarillas sin un sistema de ajuste nasal. Eso sí, con el sello correspondiente (norma UNE…) y con certificados que aseguraban que la mascarilla filtraba el 99 % de las partículas. Durante meses, compramos y usamos mascarillas con certificados basados en análisis que solo evaluaban el material (el tejido), pero no el ajuste.
Además, no se controlaron lo suficiente las mascarillas «higiénicas», lo que provocó que se comercializaran mascarillas pésimas (con tela casi transparente), que inexplicablemente aún hoy siguen a la venta.
Eso sí, con su certificado y su «sello de calidad» conforme a la norma:
Y todo ello a pesar de que los poros de esta mascarilla son tan grandes que los pelos de la barba los pueden atravesar. Imaginemos qué pasará con los aerosoles, cuyo diámetro es mucho menor.
Si las mascarillas tipo «rejilla» (o coladores, como muchos las llamamos) cumplen la normativa y se siguen vendiendo, el sistema falla tanto que no nos podemos fiar del etiquetado. Esto penaliza a los empresarios que sí lo hacen bien y venden mascarillas de calidad.
Al margen de estos casos aislados, el método que se utiliza para evaluar las mascarillas higiénicas y quirúrgicas no es adecuado para saber si las mascarillas son buenas para retener aerosoles con virus (SARS-CoV2), cuyo tamaño mayoritario está comprendido en el intervalo de 0,5 a 10 micras (µm).
Propongo que se cambie este método de ensayo para que se evalúe la filtración de partículas menores de 1 micra, y no solo de las partículas de 3 micras, como se hace ahora.
Paralelamente, se seguía despreciando a las mascarillas hechas en casa, porque no seguían ninguna norma… excepto quizá la del buen hacer. Muchas de las mascarillas caseras, confeccionadas por personas acostumbradas a coser, eran mejores que las comerciales, al menos en lo que respecta al ajuste.
Después, se nos dijo que era muy importante que las mascarillas higiénicas no tuvieran filtro porque «no estaban homologadas». Nuevo error. Precisamente si algo está claro es que las mejores mascarillas de tela son las que llevan algún tipo de filtro, de un material similar al de las quirúrgicas o las mascarillas autofiltrantes (FFP2/N95).
Eso sí, hay que tener la precaución de que el filtro ocupe toda la superficie de la mascarilla, porque si no el aire pasará por los bordes, sin filtrar (el aire siempre pasa por donde encuentra menos resistencia). Es decir, no valen diseños como el de la siguiente fotografía.
¿Y ahora?
Ahora se aconseja el uso de dos mascarillas. Lo dice la CDC (una de tela sobre la quirúrgica), el Dr. Fauci y grandes investigadores. (Como intentaré demostrar a continuación, en ocasiones puede ser adecuado usar una doble mascarilla, pero la mayoría de las veces hay una solución mejor.)
Además, ahora el punto de vista mayoritario es este: «Para situaciones de alto riesgo (interiores con mucha gente, cuando haya personas posiblemente infectadas o que no llevan bien colocada la mascarilla, o en el caso de la gente con factores de riesgo), usar FFP2 o FFP3, o equivalente. Para otras situaciones, usar quirúrgicas».
Lo primero que hay que saber es que estamos llamando de la misma forma a mascarillas que son muy diferentes entre sí.
Agrupamos a las mascarillas en:
— FFP2/FFP3/N95/KN95
— Mascarillas quirúrgicas
— Mascarillas de tela (higiénicas)
Sin embargo, dentro de cada grupo hay mucha diferencia entre unas mascarillas y otras.
Empecemos por las mascarillas de tela. Escribí sobre ellas en noviembre de 2020. Meses antes, en mayo de 2020, escribí:
Algunas mascarillas caseras retienen solo el 10 % de las partículas, mientras que otras retienen el 90 %.
Un mal ajuste puede reducir la eficacia de filtración a la mitad. También es muy importante tener en cuenta la RESPIRABILIDAD. Si no se respira bien, la mascarilla no será buena.
Con respecto a las quirúrgicas, también hay mucha diferencia entre unas y otras. La capacidad de filtración de estas mascarillas «quirúrgicas» es muy diferente entre las de uso médico y el resto.
Aunque todas se llaman «quirúrgicas», unas tienen requisitos de calidad más altos que otras.
Y en cuanto al ajuste, también unas son mejores que otras:
Asimismo, hay mucha diferencia entre unas FFP2 y otras, y entre unas KN95 y otras.
Además, en España muchas mascarillas FFP2, KN95, y similares, son FALSAS. Hay que hacer un trabajo detectivesco para saber si hemos comprado una mascarilla auténtica. Pero incluso en el caso de que esté todo conforme, las mascarillas llamadas FFP2 del tipo orejeras (con gomas para sujetarlas en las orejas) distan mucho de las originales (las que había hace un año). Han eliminado algunos test importantes y, en general, se le da más importancia al material filtrante que al ajuste.
En esta cuenta de twitter (muy recomendable) se dan claves para saber si una mascarilla FFP2 es falsa, y se explica la razón por la que las FFP2 clásicas han “evolucionado” a FFP2 orejeras.
Al margen del tipo de mascarilla, en todas ellas es fundamental el ajuste.
Como escribí en un artículo anterior, las mascarillas con pequeñas fugas (que en conjunto representan tan solo del 0,5 % al 2 % del área total de la mascarilla) tienen una reducción de la eficacia total de filtración ¡de la mitad a dos tercios! del valor obtenido con la misma mascarilla, pero sin fugas.
En este vídeo se puede ver la importancia de un buen ajuste.
Para que una mascarilla proporcione la protección esperada, debe ajustarse muy bien. Cuantas más partículas sean capaces de atravesar la mascarilla (tanto a través del filtro como por los bordes, sin filtrar), peor será la mascarilla.
Durante la espiración, los movimientos respiratorios aumentan la presión por la parte interior de la mascarilla y fuerzan el aire a través del filtro. Lo contrario ocurre durante la inspiración. Si se forma un sellado ineficaz alrededor de la mascarilla, el aire contaminado tomará el camino de menor resistencia y fluirá a través de los espacios alrededor de la mascarilla, reduciendo así sustancialmente su eficacia global.
Pero la cara no es una superficie estática; por ejemplo, el movimiento de la mandíbula al tragar, hacer muecas o hablar probablemente altera el sellado. Incluso si todas estas variables son insignificantes, existe el efecto de la gravedad, que tira hacia abajo de la mascarilla.
El 22 de enero de 2021 se publicó un artículo muy interesante. Comparaba la eficacia de las mascarillas N95 (llamadas respiradores, similares a las FFP2 clásicas, con ajuste por detrás de la cabeza), las KN95 (similares a las FFP2 orejeras), una mascarilla quirúrgica (de baja calidad) y varias mascarillas de tela.
Se pidió a los participantes que se pusieran la mascarilla correspondiente y realizaran un control de ajuste según las directrices del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (NHS). Posteriormente, los investigadores realizaron un análisis cuantitativo del ajuste. Este test mide de forma continua la concentración de partículas dentro y fuera de la mascarilla mientras se está usando (figura).
El resultado fue una alta proporción de fallos en las pruebas de ajuste y, por consiguiente, una reducción en la efectividad de las mascarillas.
Cuatro de los siete participantes no pudieron lograr un ajuste adecuado con ninguno de los respiradores N95 probados.
Los respiradores N95 mal ajustados ofrecían un intervalo muy variable de protección, en algunos casos comparable con las mascarillas quirúrgicas y las de tela. La mascarilla que mejor se ajustaba, la N95 8511, se ajustaba bien solo en 3 de los 7 participantes.
Otras mascarillas N95 no se ajustaban adecuadamente en ninguno de los participantes. O, dicho de otro modo, 4 de los 7 participantes no pudieron lograr un ajuste adecuado con ninguno de los respiradores N95 probados.
Y hay que resaltar que esto ocurre con la mejor clase de mascarilla que hay en el mercado, las N95 (similares a las mejores FFP2/FFp3, con ajuste detrás de la cabeza).
Otro hallazgo clave fue que la mascarilla quirúrgica, la KN95 y las mascarillas de tela ofrecían niveles similares de protección. Todas ellas tenían un mal ajuste.
Por tanto, y a pesar de que mucha gente las considera mejores mascarillas que las quirúrgicas, este estudio mostró que la KN95 probada no se ajustaba lo suficientemente bien a ningún participante como para ofrecer beneficios protectores superiores a los que se pueden lograr con la mascarilla quirúrgica o las de tela.
¡Pequeñas diferencias anatómicas suponían una gran diferencia!
Además, los resultados indicaban que no se debe asumir que cualquier respirador N95 se adaptará a la mayoría de la población.
Se encontró que diferencias anatómicas que pueden parecer insignificantes, como la cantidad de grasa subcutánea debajo del mentón, tenían un impacto significativo en el ajuste. Y algunos problemas de ajuste solo se identificaron cuando la participante estaba realizando ciertas actividades.
La participante F-28, al ser más joven, tenía más grasa subcutánea en la piel debajo del mentón. Este acolchado extra permitió que los respiradores se sellaran cuando su mandíbula estaba bien cerrada, o al tragar. Las medidas mostraron que la grasa subcutánea solo difería en aproximadamente 3 mm de espesor extra con respecto a su madre (la participante F-68).
Todos estos elementos de ajuste contribuyen a hacer que la comprobación del ajuste de una mascarilla sea particularmente difícil.
Por estas razones, dicen los investigadores, es fundamental realizar pruebas de ajuste para garantizar que un respirador se ajusta correctamente y que actúa como una extensión del aparato respiratorio, en lugar de simplemente como un escudo para bloquear algunas de las partículas entrantes.
«Los hallazgos de nuestra investigación indican que incluso si una mascarilla está bien construida, no se puede predecir la protección que brindará.»
Realizar una autoverificación del ajuste es una forma poco fiable de determinar el ajuste
Las personas participantes en el estudio no podían evaluar con precisión el ajuste de su mascarilla mediante autoevaluaciones, ni siquiera aunque algunas estaban entrenadas para ello.
Tres de los siete participantes trabajaban en el ámbito sanitario o relacionado con la asistencia sanitaria y habían recibido formación sobre ajuste de mascarillas. Otro participante trabajaba en una industria peligrosa y estaba habituado a usar mascarillas. Estos participantes eran algo más propensos a identificar correctamente si la mascarilla estaba bien ajustada que los participantes que no estaban familiarizados con el uso de las mascarillas.
Sin embargo, todos menos uno de estos participantes más experimentados identificaron incorrectamente 4 de los 5 respiradores N95.
Todos los participantes hicieron al menos una determinación incorrecta del ajuste. No pudieron predecir de manera fiable si los respiradores se ajustaban correctamente o no. Es decir, fueron incapaces de darse cuenta de si el ajuste era bueno o no.
Los resultados de este estudio muestran que el método de verificación de ajuste que se utiliza en muchos hospitales no es fiable y tiene altas tasas de fallos.
El mal ajuste de estas mascarillas tipo FFP2/N95 en situaciones reales (no ideales) ya se había visto antes
Este artículo de 2010 puso de manifiesto la magnitud del problema. Los investigadores comprobaron que en las mascarillas N95 la cantidad de aire que pasaba por los bordes (fugas) era hasta 20 veces mayor que la que pasaba por el filtro. En el caso de la quirúrgica, esta cantidad era 6 veces mayor.
Las fugas aumentaban aún más si el portador de la mascarilla se inclinaba hacia delante o movía la cabeza de arriba abajo.
Los investigadores concluyeron:
Los esfuerzos en el diseño de nuevos equipos de protección respiratoria (RPD) para entornos sanitarios deberían centrarse cada vez más en el diseño periférico, más que en la mejora del medio filtrante.
Se encontró que la fuga del sello facial representaba la vía principal de entrada de las partículas submicrométricas que logran atravesar la mascarilla.
Las fugas eran mayores en el caso de las partículas del tamaño de los aerosoles infecciosos
La diferencia era menos pronunciada para las partículas ultrafinas, porque estas son capturadas principalmente por difusión y por fuerzas de polarización eléctrica; en cambio, las fugas eran más pronunciadas en el caso de las partículas más grandes (de 0,3 a 1 μm), ya que estas son capturadas por varios mecanismos, incluida la deposición inercial. Al contrario de lo que ocurría con las N95, en el caso de las quirúrgicas la proporción de la fuga no dependía del tamaño de partícula.
¿Que implican todos estos resultados?
Las mascarillas N95 o FFP2/FFP3 son tan efectivas como lo sea su ajuste, ya que su punto más débil es las fugas por los bordes de la mascarilla.
Aunque la mascarilla en sí tenga una alta eficacia de filtración, a menos que se logre un sellado hermético la eficacia global será mucho menor.
Incluso un pequeño problema de ajuste no detectado por el usuario al realizar una verificación del ajuste puede disminuir en gran medida la protección real que ofrecen estas mascarillas autofiltrantes.
Eso podría explicar que en situaciones reales (en trabajadores sanitarios, en hospitales, no en los laboratorios) varios estudios hayan observado que los respiradores tipo N95/FFP2 ofrecían una protección similar a las mascarillas quirúrgicas contra la infección respiratoria provocada por virus, incluido el coronavirus:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32246890/
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2749214
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19797474/
Nuestra intuición probablemente nos engaña
Como llevo diciendo durante meses, creo que se idealiza la eficacia de las mascarillas del tipo FFP2, N95, KN95. Los efectos protectores de estas mascarillas se han estudiado generalmente en laboratorios, en condiciones ideales.
Si pasa esto en los estudios de laboratorio en los que se cuidan los detalles, cuando la mayoría de los partipantes del estudio están acostumbrados a usar este tipo de mascarillas autofiltrantes, y con algunos de los mejores modelos del mercado… imaginemos lo que pasará cuando la población general, que no está acostumbrada a usar este tipo de mascarillas, use «FFP2» de una calidad dudosa y sin capacidad de saber si el ajuste que obtienen es el adecuado.
El ajuste es importante en TODAS las mascarillas. Y hay que mejorarlo
¿Qué podemos hacer?
Opción 1: usar una doble mascarilla, como se está recomendando últimamente.
Yo no creo que esta sea la mejor opción.
Las desventajas de este sistema de doble mascarilla son:
A. Es más caro e incómodo.
B. Es más difícil respirar.
El rendimiento de cualquier mascarilla se puede aumentar colocando capas de materiales, pero solo hasta cierto punto. Al ir aumentando las capas, la captura de partículas no es aditiva, pero la caída de presión sí es aditiva. Lo mismo ocurre al superponer mascarillas; cuantas más mascarillas llevemos, peor respiraremos.
Llevar dos mascarillas no es lo mismo que doblar la protección. Puede mejorar el sellado, pero empeorará la resistencia al paso del aire de una forma que sí es aditiva.
Problemas asociados a la mayor dificultad para respirar:
— Estaremos más incómodos. Por tanto, las tocaremos más. Intentaremos ajustarlas y moverlas; tendremos que colocar y ajustar más cosas, lavar más cosas, estar pendientes de más cosas.
Al estar más incómodos, probablemente las llevaremos menos tiempo de lo que sería adecuado.
Además, se humedecerán más (al haber múltiples capas, la evaporación del aire húmedo exhalado será menor). Esto podría afectar negativamente a la filtración, si el medio filtrante tiene carga electrostática. Cuantas más capas, más se humedecerán y más tardarán en secarse las mascarillas.
— Habrá más fugas. La resistencia al paso del aire es perjudicial. Cuanto más difícil lo tenga el aire para pasar por la mascarilla, más tendencia tendrá a pasar por los bordes, lo que hará que la eficacia de la mascarilla disminuya (como hemos visto, el aire siempre tiende a fluir por donde menos resistencia tiene).
— Tenderemos más a respirar por la boca, especialmente cuando la respiración es más agitada, al movernos. Si el aire inhalado no pasa por la nariz, queda inutilizada la barrera ciliar protectora de la nariz, lo que aumenta la tendencia a tener infecciones por patógenos respiratorios.
¿Por qué poner más capas y dificultar la respiración si lo que pretendemos es mejorar el ajuste?
Opción 2: usar una mascarilla quirúrgica con un ajustador.
Se ha estudiado recientemente el efecto de estos dos ajustadores: el Badger seal mask fitter (izda) y el FTM mask brace (drcha).
¿Y por qué quirúrgica? Porque solo se recomienda usar estos ajustadores con mascarillas con excelente respirabilidad (presión diferencial menor de 40 Pa, en las condiciones del estudio). Esta condición solo la cumplen algunos tipos de mascarillas quirúrgicas o higiénicas, pero no las FFP2/N95, etc.
Al emplear los accesorios ajustadores, mascarillas mediocres se convierten en mascarillas EXCELENTES, con eficacias de filtración cercanas a las de las FFP2/N95 bien ajustadas.
Esta imagen ilustra muy bien que las mascarillas económicas, de un solo uso, pueden reducir sustancialmente la emisión de aerosoles cuando se ajustan correctamente con un dispositivo ajustador.
Se prevé que dispositivos como estos mejorarán más el ajuste que la doble mascarilla, porque están diseñados para ello. Y lo harán sin dificultar la respiración.
El único caso en el que me parece más adecuado usar una doble mascarilla es el de los sanitarios que están en contacto con enfermos, para evitar salpicaduras de fluidos biológicos y proteger así a la mascarilla interior (FFP2/N95, FFP3, etc.).
Opción 3: usar una mascarilla (FFP2, quirúgica o de tela) con una capa externa de nailon.
A diferencia de la doble mascarilla, una capa externa de nailon (una media de nailon cortada sobrepuesta, como en la figura) puede ayudar a asegurar un mejor sellado sin dificultar la respiración. Además, el nailon tiene carga electrostática, lo que ayuda a capturar partículas.
No es un sistema novedoso, ya se propuso en 1983 para mascarillas de tela, quirúrgicas y N95.
Por tanto, en el caso de los que prefieran las mascarillas autofiltrantes (tipo FFP2 o N95), lo mejor sería:
- Elegir un buen modelo, preferiblementecon ajuste tras la cabeza. Es importante tener claro que, lamentablemente, hoy las siglas «FFP2» no son garantía de que la mascarilla equivalga a una FFP2 tradicional.
- Como es difícil conseguir un buen ajuste y realizar una autoverificación del mismo, colocar una capa de nailon sobre la mascarilla.
3. Opción 3: utilizar una mascarilla elastomérica.
Con estas mascarillas se acabarían los problemas de ajuste. Se venden en Estados Unidos, pero lamentablemente aún no en España y otros países. Estas mascarillas llevan un filtro equivalente al de las FFP2 o N95, un molde de plástico y un contorno de silicona, para que el sellado sea eficaz. Los usuarios opinan que son más cómodas que las N95/FF92.
Reutilización de las mascarillas tipo FFP2/N95 y similares
Por último, preguntas muy habituales son «¿Podemos reutilizar las FFP2 o N95?» «¿Cuántas veces?» «¿Cuántas horas?» Lo primero que hay que decir es que existen pocos incentivos económicos para que los fabricantes de respiradores establezcan cómo reutilizar estos productos.
Escribí un artículo sobre descontaminación de las mascarillas, en un momento en el que escaseaban las buenas mascarillas. Hoy mi consejo sería: si puedes conseguir suficientes mascarillas, no es necesario descontaminarlas. Compra unas cuantas unidades de un buen modelo, márcalas (por ejemplo, con una etiqueta colocada en las cintas), déjalas en cuarentena 5–7 días después de cada uso y reutilízalas unas cuantas veces (de 5 a 10 veces), por orden.
¿Cuántas veces? Depende del uso. La parte más crítica no es el material filtrante, que es muy robusto, sino las cintas o gomas elásticas. Si las gomas están deformadas o la mascarilla no ajusta como al principio, hay que desecharla.
Si la usamos en ambientes limpios (en la oficina, en clase, en el supermercado, etc.) podríamos utilizarla en total hasta 30–40 horas, siempre que no esté sucia.
En este vídeo se mide qué ocurre con la eficacia de la mascarilla reutilizada varias veces, hasta 30–40 horas. En el peor de los casos (almacenada sin mucho miramiento en el coche, con grandes cambios de temperatura, durante 40 horas aproximadamente) la eficacia inicial de la mascarilla solo se redujo un 3 % , como máximo.
Entonces, ¿por qué se dice normalmente que este tipo de mascarillas solo se pueden usar 8 horas? Porque originalmente se usaban en ambientes muy contaminados, con muchas partículas en suspensión (industria, minería, incendios, etc.). Estas partículas en suspensión con el tiempo bloquean los filtros, lo que se nota porque cuesta más respirar con ellas.
Sé que hay muchos puristas que no estarán de acuerdo, pero para mucha gente que no puede permitirse cambiar de mascarilla FFP2/FFP3 cada 8 horas, creo que reutilizar una buena mascarilla que se usa en un ambiente «limpio» es una solución mejor que utilizar una mascarilla siempre nueva pero de peor calidad.
